Asuhan Keperawatan

MALFORMASI ANOREKTAL

A. PENDAHULUAN

Douglas Stephen dan Durham Smith (1965) yang pertama menganjurkan penanganan atresia ani sesuai dengan letak ujung atresia terhadap otot dasar panggul (levator ani), sehingga timbul pembagian anomaly tersebut menjadi supra levator, translepator dan intermediate (consensus internasional, Melbourne, 1970).

Alberto Pena dan de Vries (1982), memperkenalkan cara eksplorasi malformasi anorektal melalui deseksi postero sagital mulai dari os coccygeus ke distal tanda anus melalui garis tengah. Deseksi ini dapat memperlihatkan komponen otot dasar panggul dan juga ketiga ikat serabut sfingter ani eksterna yang diabaikan pada metode terdahulu. Cara operasi seperti ini dikenal dengan nama Postero Sagital Anorektoplastik (PSARP).

B. PENGERTIAN

Kelainan bawaan anus disebabkan oleh gangguan pertumbuhan, fusi dan pembentukan anus dari tonjolan embriogenik.

C. KLASIFIKASI

Klasifikasi Wingspread (1984), berdasarkan consensus internasional menghasilkan modifikasi sebagai berikut:

Penggolongan anatomis untuk terapi dan prognosis:

Laki-laki:

Golongan I	Tindakan
1. Fistel urine 2. Atresia rekti 3. Perineum datar 4. Tanpa fistel. Udara > 1 cm dari kulit pada invertogram	Kolostomi neonatus Operasi definitive Usia 4 – 6 bulan

Invertogram adalah teknik pengambilan foto untuk menilai jarak puntung distal rectum terhadap marka anus dikulit peritoneum.

Golongan II	Tindakan
1. Fistel perineum 2. membrane anal meconium tract 3. Stenosis ani 4. Bucket handle 5. Tanpa fistel. Udara <>	Operasi definitive pada neonatus Tanpa kolostomi

Perempuan:

Golongan I	Tindakan
Kloaka Fistel vagina vistel vestibulum ano atau retro vestibuler Atresia rekti Tanpa fistel	Kolostomi neonatus Usia 4-6 bulan

Golongan II	Tindakan
Fistel perineum Stenosis Tanpa fistel. Udara > 1 cm dari kulit pada invertogram.	Operasi definitif pada neonatus

D. KLINIS/DIAGNOSIS

1. Pemeriksaan Klinis

a. Pemeriksaan umum

Pemeriksaan rutin tetap harus dilakukan untuk mencari kelainan. 50 – 60% penderita ini mempunyai kelainan kongenital di tempat lain.

Yang sering ditemukan adalah:

o Pada traktus genito urinarius 28%

o Kelainan jantung 74%

o Traktus gastrointestinal, misalnya atresia esofagus 9%, atresia duodenum 7%.

o Tulang, misanya tulang radius tidak ada.

b. Pemeriksaan khusus

1) Wanita

Umumnya pada 80-90% wanita ditemukan fistula ke vestibulum atau vagina, hanya pada 10-20% tidak ditemukan fistel.

Golongan 1

a) Kloaka

Pemisahan antara traktus urinarius, traktus genitalia dan traktus digestivus tidak terjadi. Pengeluaran feses umumnya tidak sempurna sehingga perlu cepat dilakukan kolostomi.

b) Fistel vagina

Mekonium tampak keluar dari vagina. Pengeluaran feses bisa tidak lancar, sebaiknya cepat dilakukan kolostomi.

c) Fistel vestibulum

Muara fistel di vulva di bawah vagina. Umumnya pengeluaran feses lancar selama penderita hanya minum susu. Pengeluaran mulai terhambat saat penderita mulai makan makanan padat. Kolostomi dapat direncanakan bila penderita dalam keadaan optimal.

d) Atresia rekti

Kelainan dimana anus tampak normal, tetapi pada pemeriksaan colok dubur jari tidak dapat masuk lebih dari 1-2 cm. Tidak ada pengeluaran sehingga perlu segera dilakukan kolostomi.

e) Tanpa fistel

Udara > 1 cm dari kulit pada invertogram. Tidak ada pengeluaran sehingga perlu segera dilakukan kolostomi.

Golongan II

a) Fistel perineum

Terdapat lubang antara vulva dan tempat dimana lokasi anus normal. Dapat berbentuk anus anterior, tulang anus tampak normal, tetapi marka anus yang rapat ada diposteriornya. Umumnya menimbulkan obstipasi.

b) Stenosis ani

Lubang anus terletak dilokasi normal, tetapi sangat sempit. Pengeluaran feses tidak lancar. Sebaiknya secepat mungkin lakukan terapi definitif.

c) Tanpa fistel

Udara <>

2) Laki-laki

Perlu diperhatikan hal-hal sebagai berikut:

o Perineum: bentuk dan adanya fistel

o Urine: dicari ada tidaknya butir-butir mekonium

Golongan I

a) Fistel urine

Tampak mekonium keluar dari orifisium uretra eksternum. Fistula dapat terjadi ke arah uretra maupun vesika urinari.

b) Atresia rekti (sama dengan pada perempuan)

c) Perineum datar

Menunjukkan bahwa otot yang berfungsi untuk kontinensi tidak terbentuk sempurna.

d) Tanpa fistel

Udara > 1 cm dari kulit pada invertogram. Karena tidak ada pengeluaran feses maka perlu segera dilakukan kolostomi.

Golongan II

a) Fistel perineum

Sama dengan perempuan

b) Membran anal

Anus tertutup selaput tipis dan sering tampak bayanganjalan mekonium di bawah kulit. Pengeluaran feses tidak ada. Perlu segera terapi definitif.

c) Stenosis ani (sama dengan perempuan)

d) Bucket handle (gagang ember)

Daerah lokasi anus normal tertutup kulit. Pengeluaran feses tidak ada. Perlu segera terapi definitif.

e) Tanpa fistel

Udara < style=""> dilakukan kolostomi.

2. Pemeriksaan Radiologis Invertogram

Dilakukan hanya pada pasien yang tidak ada fistel.

E. PENATALAKSANAAN

Tindakan bedah dilaksanakan berdasarkan tipe kelainannya. Dua tempat kolostomi yang dianjurkan pada neonatus dan bayi yaitu, transversokostomi (kolostomi pada kolon transversum) dan sigmoidostomi (kolostomi di sigmoid).

Pada defek letak rendah langsung dilakukan terapi definitif, yaitu Posterior Sagital Anorektoplasti (PSARP). Sedangkan pada sisanya dilakukan kolostomi sementara. Khusus untuk defek tipe kloaka pada perempuan, selain kolostomi dilakukan pula vaginostomi dan diversi urin jika perlu. Enam bulan kemudian dilakukan Posterior Sagital Ano-Rekto-Vagoni-Uretroplasti (PSAVURP).

F. PROGNOSIS

Dengan menggunakan klasifikasi di atas dapat dilakukan evaluasi fungsi klinis:

1. kontrol feses dan kebiasaan BAB,

2. sensasi rektal dan soiling,

3. Kontraksi otot yang baik pada colok dubur.

Evaluasi psikologis, dimana fungsi kontinensia tidak hanya tergantung pada integritas atau kekuatan sfingter atau sensasi saja, tetapi tergantung juga pada bantuan orang tua dan kooperatif serta keadaan mental anak.

Prognosis penderita dari berbagai tipe anomali yang ada antara lain sebagai berikut:

Ø Penderita fistula perineum dan atresia rektum dari kedua jenis kelamin seharusnya mendapatkan hasil fungsional yang sangat baik setelah perbaikan,

Ø Penderita laki-laki dengan fistula bulbar rektouretra dan penderita kedua jenis kelamin dengan anus inperforata tanpa fistula, memiliki prognosis baik, sekitar 80% dapat mencapai kontinen usus antara umur 3 – 4 tahun,

Ø Penderita laki-laki dengan fistula prostatik retrouretra berpeluang 60% untuk mencapai pengendalian usus pada usia 3 tahun,

Ø Laki-laki dengan fistula rektovesika memiliki prognosis jelek,

POST OPERASI TUTUP KOLOSTOMI

Post operasi tutup kolostomi merupakan suatu rangkaian tindakan pembedahan pada post kolostomi sementara.

Perjalanan dan riwayat tindakan.

Klien yang mengalami kelainan pada usus seperti: obstruksi usus, kanker kolon, kolitis ulceratif, penyakit Divertikuler akan dilakukan pembedahan yang disebut dengan kolostomi yaitu lubang dibuat dari segmen kolon (asecenden, transversum dan sigmoid). Lubang tersebut ada yang bersifat sementara dan permanen. Kolostomi asenden dan transversum bersifat sementara , sedangkan kolostomi sigmoid bersifat permanen.

Kolostomi yang bersifat sementara akan dilakukan penutupan .

Berdasarkan lubang kolostomi dapat dibedakan menjadi 3, yaitu:

1. Single barreled stoma, yaitu dibuat dari bagian proksimal usus. Segmen distal dapat dibuang atau ditutup.
2. Double barreled, biasanya meliputi kolon transversum. Kedua ujung dari kolon yang direksesi dikeluarkan melalui dinding abdominal mengakibatkan dua stoma. Stoma distal hanya mengalirkan mukus dan stoma proksimal mengalirkan feses.

3. Kolostomi lop-lop, yaitu kolon transversum dikeluarkan melalui dinding abdomen dan diikat ditempat dengan glass rod. Kemudian 5-10 hari usus membentuk adesi pada dinding abdomen, lubang dibuat di permukaan terpajan dari usus dengan menggunakan pemotong.

Hal-hal yang perlu diperhatikan pada klien dengan post kolostomi:

- Irigasi diperlukan untuk mengatur defekasi

- Pembersihan usus diperlukan sebelum pemeriksaan kontras barium saluran GI.

Rencana Keperawatan terintegrasi:

1. Perawatan pascaoperasi
2. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
3. Terapi intra vena
4. Imobilitas
5. Nyeri.

Pengkajian Data Dasar

1. Pemeriksaan fisik terhadap daerah penutupan kolostomi:

- Keadaan luka: tanda kemerahan, pengeluaran cairan

- Adanya pembengkakan dan menutup sempurna

2. Pemeriksaan daerah rektum:

- Pengeluaran feses

3. Kecemasan

4. Nyeri

Diangosa keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan perlukaan skunder operasi penutupan kolostomi
2. Cemas berhubungan dengan ancaman terhadap disfungsi rektum
3. Resiko tinggi terhadap komplikasi : infeksi berhubungan dengan prosedur tindakan pembedahan .

Intervensi

Diagonsa: Nyeri berhubungan dengan perlukaan skunder operasi penutupan kolostomi

Tanda-tanda

Subyektif:

- Mengungkapkan ketidaknyamanan, dan nyeri daerah perut.

Obyektif:

- Merintih, menangis

- Melindungi sisi nyeri.

- Nadi meningkat

Kriteria evaluasi:

- Mengungkapkan tidak ada nyeri

- Tidak merintih, menangis

- Ekspresi wajah rileks

INTERVENSI	RASIONAL
1. Kaji keluhan dan derajat nyeri 2. Motivasi untuk melakukan teknik pengaturan nafas dan mengalihkan perhatian 3. Hindari sentuhan seminimsl mungkin untuk mengurangi rangsangan nyeri 4. Pertahankan puasa 4. Berikan analgetik sesuai dengan program medis.	Untuk mengetahui sifat dan tingkat nyeri sehingga memudahkan dalan memberi tindakan. Relaksasi dan retraksi dapat mengurangi rangsangan nyeri Sentuhan dapat meningkatkan rangsangan nyeri Untuk mengistirahatkan usus. Analgesik membantu memblok jaras nyeri.

Diagnosa : Cemas berhubungan dengan ancaman disfungsi rektum

Tanda-tanda:

Subyektif:

- Mengeluh takut kalau anusnya tidak bisa berfungsi normal

- Melaporkan perasaan gugup

Obyektif:

- Ekspresi wajah tegang

- Nadi meningkat.

Kritria evaluasi:

- Ekspresi wajah rileks

- Cemas dan gugup berkurang

- Mengungkapkan pemahaman tentang proses pemulihan fungsi rektum.

INTERVENSI	RASIONAL
1. Jelaskan proses pemulihan fungsi anus secara bertahap dan butuh waktu agak lama. 2. Lakukan pendekatan dengan tenang dan berikann dorongan urtuk bertanya. 3. Libatkan keluargan dalam setiap tindakan.	Pemahaman dapat mengurangi kecemasan Dengan kondisi tenang akan lebih memudahakan pemahaman. Dengan keterlibatan keluarga akan memberi perhatian yang lebih bagi klien.

Diagnosa : Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan prosedur tindakan pembedahan daerah abdomen

Tanda-tanda

Subyektif:

- Mengeluh deman

- Mengeluh nyeri

- Mengeluh kaku

Obyektif:

- SDP > 10.000/mm3

- Suhu > 37,2

Kriteria evaluasi:

- Suhu <>

- SDP <>

- Tidak terdapat tanda-tanda radang: panas, kemerahan, bengkak, kekakuan daerah perut.

INTERVENSI	RASIONAL
1. Pantau hasil: - Hasil SDP - Suhu tiap 4 jam 2. Implementasikan tindakan untuk mencegah infeksi: - Rawat luka dengan teknik steril - Tingkatkan intake cairan 2-3 liter/hari - Tingkatan nutrisi dengan diet TKTP - Gunakan pelunak feses bila terdapat konstipasi. 3. Berikan antibiotika sesuai program medis. 4. Pantau tanda-tanda radang: panas, merah, bengkak, nyeri, kekakuan.	Untuk mengidentifikasi indikasi kemajuan dan penyimpangan dari hasil yang diharapkan Teknik steril untuk pencegahan pemindahan kuman. Dan cairan untuk memperlancar pengeluaran . Sedangkan nutrisi untuk meningkatkan ketahanan tubuh dan mempercepat pertumbuhan jaringan. Antibiotika untuk menghambat dan membunuh kuman patogen. Untuk mengetahui secara dini terjadinya infeksi.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 8. Jakarta: EGC

Doenges, Marilynn E., Moorhouse, Mary Frances & Geissler, Alice C. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC.

Mansjoer, Arif dkk. 1999. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi Ketiga. Jilid 1. Jakarta: Media Aesculapius.

Price, Sylvia A & Lorraine M Wilson. 1995. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta: EGC.

Smeltzer, Suzanne C. & Bare, Brenda G. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta: EGC

Staf pengajar FK-UI. 1995. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Bagian bedah. Bina rupa aksara. Jakarta

---------(2004). Apotik Online dan Media Informasi Obat-Penyakit. (medicastore.com.2004, diakses 5 Februari 2007).