Asuhan Keperawatan

MOHON MAAF SEBELUMNYA, GAMBAR PADA MATERI INI TIDK TER-UPLOAD SEMPURNA

Pemeriksaan Leopold

Pemeriksaan Leopold I , untuk menentukan tinggi fundus uteri dan bagian janin yang berada dalam fundus uteri.

Petunjuk cara pemeriksaan :

Ø Pemeriksa berdiri disebelah kanan pasien, menghadap kearah kepala pasien. Kedua tangan diletakkan pada bagian atas uterus dengan mengikuti bentuk uterus. Lakukan palpasi secara lembut untuk menentukan bentuk, ukuran konsistensi dan gerakan janin.

Tentukan bagian janin mana yang terletak di fundus.

Hasil: jika kepala janin yang nerada di fundus, maka palpasi akan teraba bagian bulat, keras dan dapat digerakkan (balotemen). Jika bokong yang terletak di fundus,maka pemeriksa akan meraba suatu bentuk yang tidak spesifik, lebih besar dan lebih lunak dari kepala, tidak dapat digerakkan, serta fundus terasa penuh. Pada letak lintang palpasi didaerah fundus akan terasa kosong.

Pemeriksaan Leopold II, untuk menentukan bagian janin yang berada pada kedua sisi uterus.

Petunjuk pemeriksaan :

Ø pemeriksa berdiri disebelah kanan pasien, menghadap kepala pasien. Kedua telapak tangan diletakkan pada kedua sisi perut, dan lakukan tekanan yang lembut tetapi cukup dalam untuk meraba dari kedua sisi. Secara perlahan geser jari-jari dari satu sisi ke sisi lain untuk menentukan pada sisi mana terletak pada sisi mana terletak punggung, lengan dan kaki.

Hasil : bagian bokong janin akan teraba sebagai suatu benda yang keras pada beberapa bagian lunak dengan bentuk teratur,sedangkan bila teraba adanya bagian – bagian kecil yang tidak teratur mempunyai banyak tonjolan serta dapat bergerak dan menendang, maka bagian tersebut adalah kaki, lengan atau lutut. Bila punggung janin tidak teraba di kedua sisi mungkin punggung janin berada pada sisi yang sama dengan punggung ibu (posisi posterior) atau janin dapat pula berada pada posisi dengan punggung teraba disalah satu sisi.

Pemeriksaan Leopold III, untuk menentukan bagian janin apa yang berada pada bagian bawah. Petunjuk cara memeriksa:

Ø dengan lutut ibu dalam posisi fleksi, raba dengan hati-hati bagian bawah abdomen pasien tepat diatas simfisis pubis. Coba untuk menilai bagian janin apa yang berada disana. Bandingkan dengan hasil pemeriksaan Leopold.

Hasil : bila bagian janin dapat digerakkan kearah cranial ibu, maka bagian terbawah dari janin belum melewati pintu atas panggul. Bila kepala yang berada diabagian terbawah, coba untuk menggerakkan kepala. Bila kepala tidak dapat digerakkan lagi, maka kepala sudah “engaged” bila tidak dapat diraba adanya kepala atau bokong, maka letak janin adalah melintang.

Pemeriksaan Leopold IV, untuk menentukan presentasi dan “engangement”.

Petunjuk dan cara memeriksa :

Ø Pemeriksa menghadap kearah kaki ibu. Kedua lutut ibu masih pada posisi fleksi. Letakkan kedua telapak tangan pada bagian bawah abdomen dan coba untuk menekan kearah pintu atas panggul

Hasil: pada dasarnya sama dengan pemeriksaan Leopold III, menilai bagian janin terbawah yang berada didalam panggul dan menilai seberapa jauh bagian tersebut masuk melalui pintu atas panggul. Ada 3 keadaan: konvergen yaitu jika bagian yang masuk baru sebagian kecil. Sejajar jika bagian yang masuk baru sebagian. Divergen yaitu jika hampir sebagian besar dari tubuh janin masuk ke daerah pelvic.

Jika memungkinkan dalam palpasi diperkirakan juga taksiran berat janin (meskipun kemungkinan kesalahan juga masih cukup besar). Pada kehamilan aterm, perkiraan berat janin dapat menggunakan rumus cara Johnson-Tossec yaitu : tinggi fundus (cm) - (13/12/11)) x 155 gram.

13 bila kepala belum melewati PAP

12 Bila kepala masih berada di atas spina iskiadika

11 bila kepala mash berada di bawah spina iskiadika

4. Pemeriksaan denyut jantung janin.

Denyut jantung janin menunjukkan kesehatan dan posisi janin terhadap ibu. Dengarkan denyut jantung janin (DJJ) sejak kehamilan 20 minggu. Jantung janin biasanya berdenyut 120-160 kali permenit. Tanyakan kepada ibu apakah janin sering bergerak, katakana pada ibu bahwa DJJ telah dapat didengar. Mintalah ibu segera bila janinnya berhenti bergerak. Bila sampai umur kehamilan 28 minggu denyut jantung janin tidak dapat didengar atau denyutnya lebih dari 160 atau kurang dari 120 kali permenit atau janinnya berkurang gerakannya atau tidak bergerak, maka ibu perlu segera dirujuk.

5. pemeriksaan punggung dibagian ginjal.

Tepuk punggung di bagian ginjal dengan bagian sisi tangan yang dikepalkan. Bila ibu merasa nyeri, mungkin terdapat gangguan pada ginjal atau salurannya.

6. Pemeriksaan genetalia

cucilah tangan, kemudian kenakan sarung tangan sebelum memeriksa vulva. Pada vulva terlihat adanya sedikit cairan jernih atau berwarna putih yang tidak berbau. Pada kehamilan normal, tak ada rasa gatal, luka atau perdarahan. Rabalah kulit di daerah selangkangan, pada keadaan normal tidak teraba adanya benjolan kelenjar. Setelah selesai cucilah tangan dengan sarung tangan yang masih terpasang, kemudian lepaskan sarung tangan dan sekali lagi cucilah tangan dengan sabun.

7. Distansia tuberan

Yaitu ukuran melintang dari pintu bawah panggul atau jarak antara tuber iskhiadikum kanan dan kiri dengan ukuran normal 10,5-11cm

8. Konjugata eksterna (Boudeloge)

Yaitu jarak antar tepi atas simfisis dan prosesus spinosus lumbal V, dengan ukuran normal sekitar 18-20 cm. bila diameter bouldelogue kurang dari 16 cm, kemungkinan besar terdapat kesempitan panggul.

9. Pemeriksaan panggul

pada ibu hamil terutama primigravida perlu dilakukan pemeriksaan untuk menilai keadaan dan bentuk panggul apakah terdapat kelainan atau keadaan yang dapat menimbulkan penyulit persalinan. Ada empat cara melakukan pemeriksaan panggul yaitu dengan pemeriksaan pangdang (inspeksi) dilihat apakah terdapat dugaan kesempitan panggul atau kelainan panggul, misalnya pasien sangat pendek, bejalan pincang, terdapat kelainan seperti kifosis atau lordosis, belah ketupat michaelis tidah simetris. Dengan pemeriksaan raba, pasien dapat diduga mempunyai kelainan atau kesempitan panggul bial pada pemeriksaan raba pasien didapatkan: primigravida pada kehmilan aterm terdapat kelainan letak. Perasat Osborn positif fengan melakukan pengukuran ukuran-ukuran panggul luar.

Alat untuk menukur luar panggul yang paling sering digunakan adalah jangka panggul dari martin. Ukuran – ukuran panggul yang sering digunakan untuk menilai keadaan panggul adalah:

a. Distansia spinarum

Yaitu jarak antara spina iliaka anterior superior kanan dan kiri, dengan ukuran normal 23-26 cm

b. Distansia kristarum

Yaitu jarak antara Krista iliaka terjauh kanan dan kiri dengan ukuran sekitar 26-29 cm. bila selisih antara distansi kristarum dan distansia spinarum kurang dari 16 cm, kemungkinan besar adanya kesempitan panggul.

10. Pemeriksaan ektremitas bawah

memeriksa adanya oedema yang paling mudah dilakukan didaerah pretibia dan mata kaki dengan cara menekan jari beberapa detik. Apabila terjadi cekung yang tidak lekas pulih kembali berarti oedem positif. Oedem positif pada tungkai kaki dapat menendakan adanya pre eklampsia. Daerah lain yang dapat diperiksa adalah kelopak mata. Namun apabila kelopak mata sudah oedem biasanya keadaan pre eklamsi sudah lebih berat.

11. Pemeriksaan reflek lutut (patella)

mintalah ibu duduk dengan tungkainya tergantung bebas dan jelaskan apa yang akan dilakukan. Rabalah tendon dibawah lutut/ patella. Dengan menggunakan hammer ketuklan rendon pada lutut bagian depan. Tungkai bawah akan bergerak sedikit ketika tendon diketuk. Bila reflek lutut negative kemungkinan pasien mengalami kekurangan vitamin B1. bila gerakannya berlebihan dan capat maka hal ini mungkin merupakan tanda pre eklamsi.

Pemeriksaan Dalam

Genitalia eksterna

Siapkan ibu dalam posisi litotomi lalu bersihkan daerah vulva dan perineum dengan larutan antiseptic.

Inspeksi luar : keadaan vulva / uretra, ada tidaknya tanda radang, luka / perdarahan, discharge, varises, radang, tumor dan kelainan lainnya. Labia dipisahkan dengan dua jari pemeriksa untuk inspeksi lebih jelas.

Inspeksi dalam menggunakan spekulum (in speculo) : Labia dipisahkan dengan dua jari pemeriksa, alat spekulum Cusco (cocorbebek) dimasukkan ke vagina dengan bilah vertikal kemudian di dalam liang vagina diputar 90^o sehingga horisontal, lalu dibuka. Deskripsi letak, bentuk dan ukuran uterus serta periksa konsistensi, keadaan porsio dan pembukuan serviks (permukaan, warna), keadaan ostium, ada/tidaknya darah/cairan/ discharge di forniks, dilihat keadaan dinding dalam vagina, ada/tidak tumor, tanda radang atau kelainan lainnya. Spekulum ditutup horisontal, diputar vertikal dan dikeluarkan dari vagina.

Genitalia interna

Palpasi : colok vaginal (vaginal touché) dengan dua jari sebelah tangan dan BIMANUAL dengan tangan lain menekan fundus dari luar abdomen. Ditentukan konsistensi, tebal, arah dan ada/tidaknya pembukaan serviks. Diperiksa ada/tidak kelainan uterus dan adneksa yang dapat ditemukan. Ditentukan bagian terbawah (presentasi) janin.

Pada pemeriksaan di atas 34-36 minggu dilakukan perhitungan pelvimetri klinik untuk memperkirakan ada/tidaknya disproporsi fetopelvik/sefalopelvik.

Kontraindikasi relatif colok vaginal adalah :

1. Perdarahan per vaginam pada kehamilan trimester ketiga, karena kemungkinan adanya plasenta previa, dapat menjadi pencetus perdarahan yang lebih berat (hanya boleh dilakukan di meja operasi, dilakukan dengan cara perabaan fornices dengan sangat hati-hati)

2. Ketuban pecah dini - dapat menjadi predisposisi penjalaran infeksi (korioamnionitis).
Pemeriksaan dalam (vaginal touché) seringkali tidak dilakukan pada kunjungan antenatal pertama, kecuali ada indikasi.

Umumnya pemeriksaan dalam yang sungguh bermakna untuk kepentingan obstetrik (persalinan) adalah pemeriksaan pada usia kehamilan di atas 34-36 minggu, untuk memperkirakan ukuran, letak, presentasi janin, penilaian serviks uteri dan keadaan jalan lahir, serta pelvimetri klinik untuk penilaian kemungkinan persalinan normal pervaginam. Alasan lainnya, pada usia kehamilan kurang dari 36 minggu, elastisitas jaringan lunak sekitar jalan lahir masih minimal, akan sulit dan sakit untuk eksplorasi.

Pemeriksaan rektal (rektal touché) : dilakukan atas indikasi.

PEMERIKSAAN LANJUTAN

Jadwal kunjungan

Idealnya seperti di atas (sampai 28 minggu 1 kali setiap bulan, 29-36 minggu setiap 2 minggu sekali dan di atas 36 minggu setiap minggu sekali). Pada kunjungan pemeriksaan lanjutan, diperiksa :

1. Keluhan ibu, tekanan darah, berat badan, dan tinggi fundus uteri.

2. Terhadap janin diperiksa perkiraan besar / berat janin, presentasi dan letak janin, denyut jantung janin, aktifitas janin, perkiraan volume cairan amnion dan letak plasenta (jika memungkinkan dengan USG).

Laboratorium
Jika terdapat kelainan, ditatalaksana dan diperiksa ulang terus sampai mencapai normal. Jika sejak awal laboratorium rutin dalam batas normal, diulang kembali pada kehamilan 32-34 minggu.

Periksa juga infeksi TORCH (Toxoplasma, Rubella, Cytomegalovirus, Hepatitis / HIV).
Periksa gula darah pada kunjungan pertama, bila normal, periksa ulang pada kunjungan minggu ke 26-28, untuk deteksi dini diabetes mellitus gestasional.

Lain-lain
Pelvimetri radiologik (akhir trimester 3), jika diperlukan, untuk perhitungan jalan lahir. Pada trimester 3 akhir, pembentukan dan pematangan organ janin sudah hampir selesai, sehingga kemungkinan mutasi / karsinogen jauh lebih kecil dibandingkan pada trimester pertama / kedua. Tetap harus digunakan dosis radiasi sekecil-kecilnya.

Ultrasonografi (USG) tidak berbahaya karena menggunakan gelombang suara. Frekuensi yang digunakan dari 3.5, 5.0, 6.5 atau 7.5 MHz. Makin tinggi frekuensi, resolusi yang dihasilkan makin baik tetapi penetrasi tidak dapat dalam, karena itu harus disesuaikan dengan kebutuhan.

NASEHAT UNTUK PERAWATAN UMUM / SEHARI-HARI

Aktifitas fisik

Dapat seperti biasa (tingkat aktifitas ringan sampai sedang), istirahat minimal 15 menit tiap 2 jam. Jika duduk/berbaring dianjurkan kaki agak ditinggikan. Jika tingkat aktifitas berat, dianjurkan untuk dikurangi. Istirahat harus cukup. Olahraga dapat ringan sampai sedang, dipertahankan jangan sampai denyut nadi melebihi 140 kali per menit.

Jika ada gangguan / keluhan yang mencurigakan dapat membahayakan (misalnya, perdarahan per vaginam), aktifitas fisik harus dihentikan

Pekerjaan
Hindari pekerjaan yang membahayakan atau terlalu berat atau berhubungan dengan radiasi / bahan kimia, terutama pada usia kehamilan muda.

Imunisasi
Terutama tetanus toksoid. Imunisasi lain sesuai indikasi.

Bepergian dengan pesawat udara

Tidak perlu kuatir bepergian dengan menumpang pesawat udara biasa, karena tidak membahayakan kehamilan. Tekanan udara di dalam kabin kapal penumpang telah diatur sesuai atmosfer biasa.

Mandi dan cara berpakaian

Mandi cukup seperti biasa. Pemakaian sabun khusus / antiseptik vagina tidak dianjurkan karena justru dapat mengganggu flora normal vagina. Selain itu aplikasi sabun vaginal dengan alat semprot dapat menyebabkan emboli udara atau emboli cairan yang dapat berbahaya.

Berpakaian sebaiknya yang memungkinkan pergerakan, pernapasan dan perspirasi yang leluasa.

Sanggama / coitus

Dapat seperti biasa, kecuali jika terjadi perdarahan atau keluar cairan dari kemaluan, harus dihentikan (abstinentia). Jika ada riwayat abortus sebelumnya, coitus ditunda sampai usia kehamilan di atas 16 minggu, di mana diharapkan plasenta sudah terbentuk, dengan implantasi dan fungsi yang baik. Beberapa kepustakaan menganjurkan agar coitus mulai dihentikan pada 3-4 minggu terakhir menjelang perkiraan tanggal persalinan. Hindari trauma berlebihan pada daerah serviks / uterus.

Pada beberapa keadaan seperti kontraksi / tanda-tanda persalinan awal, keluar cairan pervaginam, keputihan, ketuban pecah, perdarahan pervaginam, abortus iminens atau abortus habitualis, kehamilan kembar, penyakit menular seksual, sebaiknya coitus jangan dilakukan.

Perawatan mammae dan abdomen

Jika terjadi papila retraksi, dibiasakan papillla ditarik manual dengan pelan. Striae / hiperpigmentasi dapat terjadi, tidak perlu dikuatirkan berlebihan.

Hewan piaraan

Hewan piaraan dapat menjadi carrier infeksi (misalnya, bulu kucing / burung, dapat mengandung parasit toxoplasma). Dianjurkan menghindari kontak.

Merokok / minuman keras / obat-obatan

Harus dihentikan sekurang-kurangnya selama kehamilan dan sampai persalinan, nifas dan menyusui selesai. Obat-obat depresan adiktif (narkotik dsb.) mendepresi sirkulasi janin dan menekan perkembangan susunan saraf pusat pada janin.

Gizi / nutrisi

Makanan sehari-hari dianjurkan yang memenuhi standar kecukupan gizi untuk ibu hamil.
Untuk pencegahan anemia defisiensi, diberi tambahan vitamin dan tablet Fe.

KEADAAN IBU DAN JANIN YANG PERLU DIPERHATIKAN

Berat Badan Ibu dan Tinggi Badan Ibu

Pada pemeriksaan kehamilan pertama, perhatikan apakah berat badan ibu sesuai dengn tinggi badan ibu dan usia kehamilan. Bila berat badan ibu kurang atau lebih, cari dan atasi peyebabnya.

Pada pemeriksaan selanjutnya, perhatikan peningkatan BB ibu. BB ibu hamil bertambah 0,5 kg perpekan atau 6,5 sampai 16 kg selama kehamilan. Bila peningkatan BB kurang dari 0,5 kg perpekan, perhatikan apakah ada malnutrisi, malabsorbsi dan pemakaian alcohol, obat-obatan atau rokok. Awasi adanya pertumbuhan janin terhambat, insufisiensi plasenta, kemungkinan kelahiran premature. Sebaliknya, bila peningkatan BB lebih dari 0,5 kg perpekan, perhatikan adanya DM, kehamilan ganda, hidramnion, atau edema. Perhatikan adanya makrosomia, disproporsi sefalopelvik, atau distosia bahu.

Bila ibu memiliki tinggi badan kurang dari 140 cm, curigai adanya disproporsi sefalopelvik.

Tekanan Darah

Apabila kenaikan TD sistol lebih dari 30 mmHg atau mencapai ≥ 140 mmHg; atau kenaikan TD diastole lebih dari 15 mmHg atau mencapai ≥ 90 mmHg, pertimbangkan adanya preeklampsi, eklampsi, atau hipertensi dalam kehamilan.

Tinggi Fundus

Tinggi fundus uteri meningkat sesuai usia kehamilan. Peningkatan tinggi fundus uteri terutama pada kehamilan trimester ke tiga.

Bunyi Jantung Janin (BJJ)

Dalam keadaan normal, frekuensi BJJ berkisar 120-160 x /menit. Berdasarkan partograf WHO, denyut kurang dari 120 detak permenit (bradikardi) atau lebih dari 160 kali detak permenit (takikardi) saat ibu tidak sedang his menunjukkan adanya gawat janin. BJJ kurang dari 100 detak permenit menunjukkan adanya gawat janin hebat dan tindakan harus segera diambil. BJJ yang tidak teratur dan variabilitas yang menurun serta adanya mekonium dalam air ketuban juga merupakan tanda gawat janin. Sebaliknya BJJ didengar segera setelah fase terkuat his lewat.

Bila tidak ditemukan BJJ pada daerah punggung janin, pikirkan adanya kematian janin, mola hidatidosa, atau pertumbuhan janin terhambat.

Ditemukannya dua bunyi jantung di tempat yang berbeda dengan perbedaan frekuensi paling sedikit 10 detak permenit merupakan salah satu diagnosis pasti kehamilan ganda.

Edema

Edema tungkai bawah pada trimester terakhir dapat merupakan hal fisiologis. Namun bila disertai udem di tubuh bagian atas seperti tubuh dan lengan, terutama bila diikuti peningkatan TD, curigai adanya preeclampsia.

Besar dan Letak Janin

Ukuran uterus yang tidak sesuai dengan usia kehamilan (lebih kecil) dapat disebabkan oleh terhambatnya pertumbuhan janin dan kematian janin intrauterine. Sedangkan bila lebih besar karena mungkin disebabkan makrosomia, kehamilan mola atau kehamilan ganda.

Perdarahan

Perdarahan pada trimester pertama dapat merupakan hal fisiologis yaitu tanda Hartman, erdarahan pervaginam akibat proses nidasi blastosit ke endometrium yan menyebabkan perlukaan. Perdarahan berlangsung sebentar, sedikit dan tidak membahayakan kehamilan.

Perdarahan trimester pertama dapat merupakan hal patologis yaitu abortus, kehamilan ektopik atau mola hidatidosa. Setelah kehamilan 22 pekan, perdarahan yang terjadi disebut perdarahan antepartum, yang banyak disebabkan oleh plasenta previa dan solusio plasenta.