Asuhan Keperawatan

Usia; terdapat resiko malignasi apabila didapat nodul tiroid pada usia <>45 tahun.

Sex; wanita mempunyai resiko tiga kali lebih besar dari pada pria.

Riwayat penyakit serupa dalam keluarga; adanya keterlibatan genetic pada karsinoma ini.

Ras; ras Asia dan Kulit Putih pada umumnya mempunyai resiko tinggi.

Pernah menderita penyakit pembesaran kelenjar tiroid. Terdapat 5% struma nodosa mengalami degenrasi maligna.

Geografis tempat tinggal. Yang berasal dari daerah kaya iodium umumnya menderita karsinoma tiroid papilare sedangkan yang berasal dari daerah endemik goiter umumnya menderita karsinom tiroid folikulare.

Radiasi pada leher dan kepala. Pengaruh radiasi pada kanak-kanak dapat menyebabkan malignansi tiroid 30-50% dan pada dewasa 20%.
KLASIFIKASI KARSINOMA TIROID
1. Klasifikasi menurut WHO
a. Tumor epitel maligna
1) Karsinoma folikulare
2) Karsinoma papilare
3) Campuran antara folikulare dan papilare
4) Karsinoma sel squamosa
5) Karsinoma medulare
b. Tumor non epitel maligna: fibrosarkoma
c. Tumor maligna lainnya
1) sarkoma
2) limfoma maligna
3) hemangiothelioma maligna
4) teratoma maligna
2. Klasifikasi menurut buku ajar ilmu bedah De Jong
a. karsinoma tiroid berdiferensiasi baik
1) tipe papiler
2) tipe folikuler
3) campuran keduanya
b. karsinoma meduler yang berasal dari sel C parafolikuler
c. karsinoma yang berdiferensiasi buruk yaitu tipe anaplastik
3. Klasifikasi berdasarkan sistem TNM
a. T à tumor primer
Tx:Tumor primer tidak dapat dinilai
To:Tidak didapat tumor primer
T1:Tumor berukuran <> 1 cm sampai dengan <> 4 cm, masih terbatas pada tiroid.
T4:Tumor yang berukuran apasaja yang telah berekstensi keluar kapsul.

b. N à kelenjar getah benign regional
Nx:Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai.
N0:Tidak didapatkan metastase kelenjar getah bening.
N1:Didapatkan metastase kelenjar getah bening.
N1a:Didapatkan metastase kelenjar getah bening cervical ipsilateral
N1b Didapatkan metastase kelenjar getah bening cervical bilateral, midline, contralateral atau ke kelenjar getah bening mediastinal

c. M à metastase jauh
Mx:Metastase jauh belum dapat dinilai.
Mo:Belum didaatkan metastase jauh.
M1:Sudah didapatkan metastase jauh.

4. Menurut Mc Kenzi (1971), ada 4 tipe jaringan karsinoma tiroid yang berbeda yang dipakai untuk pelaksanaan sehari-hari, yaitu:
a. Karsinoma Tiroid Papilar.
Tipe ini yang palng banyak ditemukan sekitar 60-70% dari ke empat tipe di atas. Umumnya tipe ini tumbuh lambat dan dapat muncul bertahun-tahun sebelum menyebar ke daerah nodes limpa. Ketika tumor terlokalisir di kelenjar tiroid, prognosisnya baik apabila dilakukan tindakan tiroidektomi parsial atau total. Termasuk golongan yang berdiferensiasi baik. Biasanya terdapat pada usia kurang dari 40 tahun dan wanita 2-3 kali lebih sering terkena daripada pria. Diagnosis biasanya dapat ditegakkan dengan biopsi jarum halus dan pemeriksaan sitologi.
Gambaran histopatologik karakteristik adalah ditemukan struktur papiler dan sel-sel ganas yang uniform baik ukuran maupun intinya. Kadang-kadang tipe ini disertai adanya folikuler di tengah-tengah struktur yang papiler. Penyebaran terutama melalui sistem getah bening yang mula-mula ke kelenjar regional. Dapat juga bermetastase jauh ke paru-paru, tulang. Biasanya terdapat multisentris atau bilateral. Tumor primer atau recurent dapat menginfiltrasi trakhea atau esophagus sehingga menimbulkan gejala obstruksi. Occult papilary carcinoma hanya diketahui secara kebetulan waktu operasi karena ukuran yang kecil, yaitu <> 40 tahun. Lebih sering unilateral daripada bilateral.
Gambaran histopatologi menunjukkan struktur kelenjar. Penyebaran terutama melalui sistem vaskuler (hematogen), matastase jauh ke tulang, alat-alat viscera seperti hati dan paru. Jarang ke kelenjar getah bening regional. Kemungkinan untuk mengalami transformasi menjadi akarsinoma anaplastik dua kali lebih besar dibandingkan karsinoma papiler. Diagnosa jenis folikuler didasarkan pada ada atau tidaknya invasi sel tumor ke kapsul tiroid atau pembuluh darah.
Karakteristik dari tipe ini adalah terjadi pada usia 40-60 tahun, wanita lebih sering daripada pria, tumor soliter dan berkapsul, pada orang-orang yang terpajan sinar radiasi, menginvasi struktur vaskuler dan penyebaran biasanya melalui hematogen ke paru, hati, tulang, badder, otak dan kulit. Dapat melekat/menempel di trakea, otot leher, pembuluh darah besar dan kulit, yang kemudian menyebabkan dispnea serta disfagia. Bila tumor mengenai “The Recurrent Laringeal Nerves”, suara klien menjadi serak. Prognosisnya baik bila metastasenya masih sedikit pada saat diagnosa ditetapkan.
Pembedahan untuk jenis karsinoma ini adalah lobektomi total pada sisi yang terkena. Juga karena sel karsinoma ini menangkap yodium, maka radioterapi dengan Y 131 dapat digunakan dengan pengukuran kadar TSH sebagai follow up bahwa dosis yang digunakan bersifat supresif dan untuk memantau kekambuhan tumor.
c. Karsinoma Tiroid Medular.
Sering ditemukan pada usia tua (50-60 tahun). Berasal dari sel c atau parafolikuler kelenjar gondok yang banyak mengandung amiloid, yang merupakan sifat khasnya. Juga mengeluarkan kalsitonin yang dapat diukur dengan radioimmunoassay yang dapat digunakan untuk screening atau follow up studi dari penyakit ini. Di samping itu, ACTH, prostaglandin, dan histamin. Disebut juga karsinoma solidum karena jenis ini keras seperti batu. Sering didapatkan bersamaan dengan penyakit atau gangguan hormonal lainnya seperti adenoma paratiroid, pheokromositoma. Tipe ini bersifat familier dan herediter. Penyebaran melalui sistem getah bening, tidak berhubungan dengan riwayat radiasi, sering residitif dan bisa dipantau melalui kadar kalsitonin darah. Prognosis buruk bila usia > 50 tahun, pria, terdapat metastase dan bila ada tumor kelenjar endokrin lain yang menyertai.
Bentuk-bentuk kelainan klinis tipe medulare:
1) sporadic, 80% dari tipe medulare. Biasanya unilateral dan tidak berhubungan dengan kelainan di organ endokrin lain. Onset pada 40-60 tahun. Wanita:pria = 3:2 dan dapat disertai diare.
2) MEN II-A (SIPPLE SINDROM) yaitu karsinoma medulare bilateral, hiperparatiroid. Sindrom ini berhubungan dengan adanya defek pada genetik. Puncak onset yaitu pada usia 30 tahun-an. Wanita dan pria sama insidennya.
3) MEN II-B yaitu karsinoma medulare, pheokromositoma, ganglioneuroma pada mukosa dan habitus marfanoid. Berhubungan dengan defek genetic juga. Biasanya muncul pada usia 30 tahun-an. Wanita dan pria sama insidennya.


d. Karsinoma Tiroid Anaplastik.
Perjalanan penyakit ini cepat dan biasanya fatal. Dalam beberapa pekan atau bulan sudah menyebabkan keluhan-keluhan akibat penekanan dan invasi karsinoma berupa gejala obstruksi pernapasan atau obstruksi esofagus. Keadaan umum cepat menurun dan tumor cepat mengadakan metastase jauh. Sering disertai rasa nyeri dan nyeri alih ke daerah telinga dan suara dapat menjadi serak karena ada infiltrasi ke nervus rekurens, sering juga menyebabkan disfagia dan dispnea.
Tipe ini secara histopatologi terdiri dari anaplastikspindle cell, giant cell dam small cell. Banyak ditemukan mitosis dan penyebaran melalui sistem getah bening. Pada beberapa keadaan, jenis ini berasal dari karsinoma jenis papiler yang tidak diobati atau karsinoma papiler yang sudah diobati dengan radiasi.
Karakteristik dari tipe ini:
1) Rasio wanita lebih besar dibanding pria (2:1)
2) sangat jarang pada anak
3) onset pada usia <65> 60 tahun.
- Riwayat radiasi leher.
- Jenis kelamin pria dengan nodul soliter.
- Tidak jelas adanya fiksasi daerah sekitar.
- Diameter lebih besar dari 4 cm dan kistik.
Kecurigaan rendah adalah: tanda atau gejala diluar/selain yang disebutkan diatas.
Gejala klinis yang dijumpai dapat berupa penekanan organ sekitar, gangguan dan rasa sakit waktu menelan, sulit benafas, suara serak, limfadenopati leher serta dapat terjadi metastasi jauh. Paling sering ke paru-paru, tulang dan hati.
DIAGNOSA MEDIK
1. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
§ Adanya benjolan di leher depan atau lateral
§ Bila terlihat sesak, waspada adanya penekanan pada trakea
b. Palpasi
§ Benjolan kita palpasi, kalau dari tiroid maka pada waktu menelan akan ikut ke atas.
§ Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multipel dengan konsistensi bervariasi dari kistik sampai dengan keras bergantung dari jenis patologi anatominya tetapi biasanya massa yang merupakan suatu karsinoma berukuran >4 cm dengan konsistensi keras dan tidak bisa digerakkan dari dasarnya.
§ Bila kelenjar besar sekali tetapi belum terlihat gejala sesak napas, kita bisa tetap curiga ada tidaknya penekanan pada trakhea, caranya dengan menekan lobus lateral kelenjar maka akan timbul stridor akibat penekanan pada trakea.
§ Perlu diketahui juga ada tidaknya pembesaran KGB regional secara lengkap.
§ Dicari juga ada tidaknya benjolan pada tulang belakang, clavicula, sternum serta tempat metastase jauh lainnya di paru, hati, ginjal dan otak.


2. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
1) pemeriksaan kadar FT4 dan TSHs untuk menilai fungsi tiroid.
2) Untuk pasien yang dicurgai karsinoma medulare harus diperiksa kadar kalsitonin dan VMA.
b. Radiology
1) foto polos leher AP dan lateral dengan metode soft tissue technique dengan posisi leher hiperekstensi , bila tumornya besar. Untuk melihat ada tidaknya kalsifikasi.
2) Dilakukan pemeriksaan foto thorax PA untuk menilai ada tidaknya metastase dan pendesakkan trakea.
3) Esofagogram dilakukan bila secara klinis terdapat tanda-tanda adanya infiltrasi ke esophagus.
4) Pembuatan foto tulang belakang bila dicurigai adanya tanda-tanda metastase ke tulang belakang yang bersangkutan. CT scan atau MRI untuk mengevaluasi staging dari karsinoma tersebut dan bisa untuk menilai sampai di mana metastase terjadi.
c. Ultrasonografi
Untuk mendeteksi nodul yang kecil atau yang berada di posterior yang secara klinis belum dapat dipalpasi dan mendeteksi nodul yang multiple dan pembesaran KGB. Di samping itu dapat dipakai untuk membedakan yang padat dan kistik serta dapat dimanfaatkan untuk penuntun dalam tindakan FNAB.
d. Scanning tiroid
Dengan sifat jaringan tiroid dapat mang-up take I 131 maka pemeriksaan scanning ini dapat memberikan beberapa gambaran aktivitas, bentuk dan besar kelenjar tiroid. Kegunaan pemeriksaan ini, yaitu:
- memperlihatkan nodul soliter pada tiroid.
- Memperlihatkan multiple nodul pada struma yang klinis kelihatan seperti nodul soliter.
- Memperlihatkan retrosternal struma
- Mencari occul neoplasma pada tiroid.
- Mengindentifikasi fungsi dari jaringan tiroid setelah operasi tiroid.
- Mengindentifikasi ektopik tiroid.
- Mencari daerah metastase setelah total tiroidektmi.
- Needle biopsy; dapat dilakukan dengan cara needle core biopsy atau FNAB (biopsy jarum halus).
e. Pemeriksaan potong beku; dengan cara ini diharapkan dapat membedakan jinak atau ganas waktu operasi berlangsung, dan sekaligus untuk menentukan tindakan operasi definitive.
f. Pemeriksaan histopatologi dengan parafin coupe; pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan definitif atau gold standar.
DIAGNOSA BANDING
1. Struma difus toksik (basedow = grave’s disease). Merupakan pembesaran kelenjar tiroid yang umumnya difus. Terdapat gejala hipertiroid yang jelas berupa berdebar- debar, gelisah, palpitasi, banyak keringat, kulit halus dan hangat, kadang- kadang ditemukan exopthalmus.
2. Struma nodosa non toksik. Disebabkan oleh kekurangan yodium dalam makanan (biasanya didaerah pegunungan) atau dishormogenesis (defek bawaan).
3. Tiroiditis sub akut, biasanya sehabis infeksi saluran pernafasan. Pembesaran yang terjadi simetris dan nyeri disertai penurunan berat badan, disfagia, nervositas, dan otalgia.
4. Tiroiditis riedel, terutama pada wanita < href="http://www.klinikmedis.com/karsinoma_tiroid">http: // www. klinikmedis. com /kar- sinoma_tiroid, diakses 22 Maret 2008.

Bambang, P. wel differentiated carcinoma.(Online) .http://www.indonesiaindonesia .com/f/10902, diakses tanggal 22 Maret 2008